Se le está pidiendo que participe en un estudio de investigación.

Antes de que acepte participar, alguien le explicará a usted:

• Que el estudio implica una investigación
• Los objetivos de la investigación
• Qué le pasará
• Qué es experimental
• Riesgos o molestias para usted
• Beneficios para usted o para otras personas
• Otras opciones que podría tener
• Quién va a ver su información
• Usted es voluntario para participar en un estudio de investigación
• Si usted participa o no es decisión de usted
• Usted puede optar por no participar en el estudio de investigación
• Usted puede estar de acuerdo en participar ahora y después cambiar de opinión
• Su decisión no se usará en contra de usted
• Si tiene preguntas, preocupaciones o quejas, o piensa que la investigación le ha hecho daño, puede hablar con el equipo de investigación en (Insert name and title) at (Insert telephone number).
• Esta investigación ha sido revisada y aprobada por una Junta de Revisión Institucional. Puede hablar con ellos en el 484-526-6742 o jayne.silva@sluhn.org para cualquiera de los siguientes asuntos:

• • Sus preguntas, inquietudes o quejas no están siendo respondidas por el equipo de investigación
• • No logra comunicarse con el equipo de investigación
  • Quiere hablar con alguien además de con el equipo de investigación
  • Tiene preguntas sobre sus derechos como sujeto de investigación
  • Quiere recibir información o proporcionar opiniones sobre esta investigación

Si se aplica, alguien le explicará:

• Si va a recibir tratamiento o pago si se produce una lesión
• La posibilidad de riesgos desconocidos
• Cuándo se le puede retirar de la investigación sin su consentimiento
• Costos adicionales de la participación
• Qué pasará si deja de participar
• Pasos para detener su participación de forma segura
• Cuándo se le dará nueva información
• El número de personas que se espera que participen en la investigación
• Que la Administración de Alimentos y Medicamentos podrá inspeccionar los registros
• Qué sucede con los datos recopilados si deja de participar
• Una explicación de www.ClinicalTrials.gov

[There are two signature pages attached to this template consent. Use the signature page or pages appropriate for your study. The IRB recommends that you make separate consent documents for each signature page to be used.]

. Bloque para firma de adulto capacitado

Yo, _______________________________ (nombre del médico tratante), he analizado el procedimiento, los riesgos y las alternativas con el paciente, el __________________ (fecha).
_____________________________

Nombre del médico tratante

_____________________________                         _____________

Firma del médico tratante                                 Fecha

Bloque para firma de adulto incapaz de dar su consentimiento